نام ژنریک دارو

والپروات سدیم

مصرف در حاملگی :

D

گروه دارویی – درمانی :

مشتق اسید کربوکسیلیک – ضد تشنج

اشکال دارویی :

پودر لیوفیلیزه والپروات سدیم ۴۰۰ میلی گرم برای تهیه محلول جهت تزریق/ انفوزیون وریدی

فارماکوکینتیک – دینامیک، مکانیسم اثر

سدیم والپروات آثار خود را از طریق مهار کانال های سدیم وابسته به ولتاژ و نیز افزایش میزان GABA در مغز اعمال می کند.

سدیم والپروات به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود. در صورتی که این دارو همراه با بعد از غذا مصرف شود سرعت جذب آن، بدون تغییر میزان جذب کلی، کاهش می یابد.

سدیم والپروات به طور گسترده ای در بدن توزیع می شود. میزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما در حدود ۹۰ درصد است. سدیم والپروات به طور عمده ای در کبد متابولیزه می شود. قسمت اعظم متابولیسم این داور از راه گلوکوروئیداسیون و مابقی آن از طریق بتا – اکسیداسیون و امگا اکسیداسیون در میتوکندری ها صورت می گیرد که برخی از متابولیت های حاصل نیز دارای فعالیت فارماکولوژیکی هستند. بیمه عمر والپروات تقریباً ۱۵ ساعت است که ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، بیماران مسن و کودکان زیر ۲ سال طولانی تر و در بیمارانی که تحت درمان با سایر داروهای ضدصرع نیز هستند کوتاه تر باشد. این دارو به شکل متابولیت از طریق ادرار دفع می شود.

مصرف برحسب اندیکاسیون

انواع ساده و کمپلکس صرع فوکال و جنرالیزه (absence و گراندمال) و انواع دیگر صرع (میوکلونیک، آتونیک)

نکته: سطح سرمی درمانی برای اکثر بیماران در محدوده ۵۰-۱۰۰ meg/mL است. با این وجود ارتباط دقیقی بین دوژ مصرفی دارو، سطح سرمی و اثر درمانی آن وجود ندارد. به همین دلیل سطح سرمی دارو به طور روش اندازه گیری نمی شود.

نکته: والپروات به عنوان تک دارو (مونوتراپی) با داروی ادجوانت در انواع صرع استفاده می شود.

بزرگسالان و کودکان

– مونوتراپی : ابتدا ۱۰-۱۵mcg/kg در روز جداگانه در ۳ دوز تجویز می شود و سپس هر هفته ۱۵-۱۰mg/kg به دوز روزانه اضافه می شود تا تشنجات کنترل شود یا این که بروز عوارض جانبی مانع از افزایش دوز شود. دوز نگهدارنده به طور معمول ۲۰-۳۰mg/kg در روز است. در بزرگسالان حداکثر تا ۶۰mg/kg و در کودکان تا ۲۵-۳۰mg/kg در روز می توان تجویز کرد. مقادیر بالاتر از ۲۵۰ میلی گرم در روز باید در دوزهای جداگانه تجویز شوند.

نوزادان : فقط در انواع مقاوم صرع از این دارو استفاده می شود.

دوز اولیه ۲۰mg/kg است و سپس هر ۱۲ ساعت ۱۰ mg/kg تجویز می شود.

جایگزینی داورهای ضد صرع بانک داروی والپروات سدیم: والپروات سدیم را به ترتیب ذکر شده تجویز کنید و همزمان با شروع تجویز والپروات دوز داروی ضدصرع قبلی را به میزان کاهش داده و هر ۲ هفته می توان به همین میزان از دوز دارو کاست. در این موارد وضعیت بیمار باید دقیقاً کنترل شود.

والپروات سدیم به عنوان داروی ادجوانت در درمان ترکیبی ضدصرع: روش تجویز و تیتراسیون دارو به ترتیبی که ذکر شد انجام می شود. حداکثر دوز کمتر از مواقعی است که مونوتراپی با والپروات انجام می شود.

مانیای حاد

بزرگسالان : ابتدا ۷۵۰ mg در روز جداگانه در چند دوز تجویز می شودو سپس به تدریج و برای رسیدن به پاسخ بالینی مناسب دوز دارو افزایش داده می شود، حداکثر دوز دارو ۶۰mg/kg یا ۴/۲ گرم در روز است.

پروفیلاکسی میگرن

بزرگسالان : ۳۵۰ میلی گرم دو بار در روز تجویز می شود. در بعضی از بیماران تا ۱ گرم در روز ضرورت پیدا می کند.

مصارف جانبی :

سندرم کوشینگ (جهت کاهش ترشح کورتیزول)

تب و تشنج

Infantile Spasm

صرح استاتوس مقاوم (نوع تزریقی این دارو استفاده می شود)

اختلالات اضطرابی

سکسکه مقاوم

اسپاستیستی

اختلالات اکستراپیرامیدال

موارد منع مصرف و احتیاط

والپروات را به بیماران مبتلا یا دارای سابقه ی اختلال یا بیماری کبدی، دارای سابقه فامیلی ابتلا به اختلال بسیار شدید کبدی و دارای حساسیت مفرط به دارو تجویز نکنید. کودکان کمتر از ۳ سال و افراد مبتلا به بیماری های متابولیک ارثی، آسیب ارگانیک مغزی، اختلالات تشنجی شدید همراه با عقب ماندگی ذهنی بیشتر در خطر مسمومیت کبدی هستند. در این افراد با احتیاط کامل تجویز کنید در صورت امکان از تجویز با سایر داروهای ضدصرع که آن ها نیز ممکن است موجب آسیب کبد شوند، اجتناب کنید. از تزریق والپروات به بیمار دچار تروماهای حاد سر و به منظور پیشگیری از تشنج بعد از تروما استفاده نکنید (این کار با میزان مرگ بیشتری همراه بوده است). سودمندی و اثربخشی دی والپروئکس برای درمان مانیا در افراد کمتر از ۱۸ سال و برای درمان میگرن در افراد کمتر از ۱۶ سال ثابت نشده است. در تجویز والپروات با سایر داروهایی که با انعقاد خون در ارتباط هستند (مثل آسپرین و وارفارین) احتیاط کنید. در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز با احتیاط تجویز کنید.

تداخلات مهم دارویی :

۱) گزارش شده است که در ۶ کودک صرعی، تجویز هم زمان آسپیرین، نیمه عمر اسید والپروییک را افزایش داده است. این امر حاکی از آن است که ممکن است سالیسیلات ها علاوه بر جابه جا کردن اسید والپروییک از محل اتصال آن به پروتئین، متابولیسم آن را نیز مهار می کند. با داروی هپاتوتوکسیک دیگری نظیر والپروات کاملاً نامطلوب است. والپروات و آسپرین، هر دو به عملکرد پلاکت ها اثر می گذارند. ناپروکسن نیز جابه جایی جزیی در اسید والپروییک متصل به پروتئین ایجاد می کند. ولی این اثر احتمالاً چندان قابل توجه نیست تا آثار کلینیکی داشته باشد. ۲) ممکن است داروهای ضد افسردگی با کاهش آستانه تشنج به صورت آنتاگونیست فعالیت ضدصرعی والپروات (و همچنین سایر داروهای ضدصرع) عمل کنند. ۳) ضدصرع ها : فئوباربینال می تواند کلیرانس و متابولیسم والپروات را افزایش دهد، والپروات نیز متابولیسم را مهار می کند. کاربامازبین و فنی تویین داروهای القاءکننده ی آنزیم هستند و طبق انتظار متابولیسم والپروات را افزایش می دهند. ولی اثر والپروات بر روی هر دو دارو پیچیده است. به دنبال تجویز هم زمان والپروات با لاموتریژین ممکن است غلظت سرمی والپرووات کاهش یابد. در حالی که ممکن است غلظت لاموتریژین زیاد شود. دوز لاموتریژین را کاهش دهید. والپروات متابولیسم اثر سوکسیماید را مهار می کند. غلظت سرمی هر دو دارو را به خصوص در صورت مصرف هم زمان سایر داروهای ضد صرع کنترل کنید. ۴) آنتی سایکوتیک ها با کاهش آستانه ی تشنج به صورت آنتاگونیست فعالیت ضدصرع والپروات عمل می کنند. ۵) کلستیرامین ممکن است جذب والپروات را کاهش دهد. ۶) مشاهده شده است که تجویز اسید والپروییک با آنتی اسید هیدروکسید آلومینیوم و منیزیوم به طور مشخص فراهم زیستی آن را در فرد سالم افزایش می دهد. ۷) مصرف هم زمان دارو با الکل موجب کاهش اثر والپروییک اسید و تشدید عوارض جانبی مغزی آن می شود. مصرف الکل در این بیماران باید قطع شود.

آزمایشگاهی : اسید والپروییک تا حدودی به صورت متابولیت کنونی در ادرار دفع می شود که ممکن است آزمایش کنونی ادرار را به طور کاذب مثبت کند. گزارش هایی نیز از تغییر در آزمایش های عملکرد تیروئید وجود دارد.

عوارض جانبی

شایع ترین: اختلالات گوارشی نظیر تهوع، استفراغ، سوء هاضمه، اسهال، کرامپ های شکمی و یبوست شایع ترین عوارض والپروات هستند. این عوارض بیشتر در ابتدای درمان رخ می دهند. استفاده از شکل آهسته رهش دی والپرونکس، مصرف همراه با غذا و شروع دارو با دوز کم این عوارض را کاهش می دهد.

مهم ترین : بروز نارسایی کبدی منجر به مرگ در بیماران تحت درمان با اسید والپروییک و مشتقات آن مشاهده شده است. احتمال ایجاد مسمومیت کبدی مرگبار در کودکان کمتر از دو سال به مقدار قابل توجهی بیشتر است. به خصوص آن دسته از این کودکان که چند داروی ضدصرع مصرف می کنند، آنهایی که اختلالات تشنجی شدید همراه با عقب ماندگی ذهنی دارند و آنهایی که بیماری ارگانیک مغزی دارند. در این دسته از بیماران لاموتریژین را با احتیاط فراوان و به تنهایی تجویز کنید.

با افزایش سن بروز این عارضه به طور پیشرونده کاهش می یابد. این عارضه معمولاً طی ۶ ماه اول درمان رخ می دهد. مسمومیت کبدی جدی یا مرگبار ممکن است با علایم غیراختصاصی نظیر فقدان کنترل تشنج، بی قراری، ضعف، لتارژی، ادم صورت، بی اشتهایی، زردی و استفراغ شروع شود. ممکن است آزمایش های بیوشیمیایی غیرطبیعی نباشند.

سایر عوارض

الف- حین درمان صرع

CNS: عوارضی نظیر آتاکسی؛ ترمور، سدیشن، لتارژی، کانفیوژن و به طور نادرتر کما گزارش شده است. البته این عوارض اعلب به دنبال شروع دارو با دوز بسیار زیاد، افزایش بسیار سریع دوز یا مصرف هم زمان سایر داروهای ضدصرع رخ می دهند. دمانس برگشت پذیر ناشی از آتروفی مغز نیز گزارش شده است. ممکن است افزایش هوشیاری رخ دهد که معمولاً اثری مفید در نظر گرفته می شود؛ ولی گاهی عصبانیت، بیش فعالی و اختلالات رفتاری در کودکان گزارش نشده است. سایر عوارض نورولوژیک عبارتند از : توهمات، آتاکسی، سردرد، نیستاگموس، دوبینی، آستریکسی، دیس آرتری، سرگیجه، هیپوسنتزی، سرگیجه، عدم هماهنگی، انسفالوپاتی همراه با تب (نادر به مدت کوتاهی بعد از شروع درمان تک دارویی یا والپروات و بدون بروز اختلال کبدی یا غلظت غیرطبیعی در سرم رخ داده است.)

پوستی: ریزش موقت مو (گاهی همراه با رشد مجدد موهای مجعد). راش پوستی ، حساسیت به نور، سندرم استیونس جانسون،

اندوکرین: عادت ماهانه ی نامنظم، آمنوره ی ثانویه، آزمایش های عملکردی غیرطبیعی تیروئید، تورم غده پاروتید، بزرگی پستان، گالاکتوره.

خونی: والپروات فاز دوم تجمع پلاکتی را مهار می کند که ممکن است موجب تغییر زمان خونریزی (BT) شود. احتمال بروز ترومبوسیتوپنی با افزایش غلظت پلاسمایی کل والپروات از ۱۱۰mg/mL در زنان و ۱۳۵meg/mL در مردان به میزان قابل توجهی افزایش می یابد. سایر موارد عبارتند از : کبودشدگی، تشکیل هماتوم، خونریزی واضح، لنفوسیتوز نسبی، ماکروسیتوز، کاهش فیبرینوژن، آنمی، سرکوب مغز استخوان، مسمومیت مغز استخوان که مصرف نوعی سندرم میلودیسبلاستیک است. پان سیتوینی، آنمی آپلاستیک، پورفیری حاد متناوب.

کبدی: افزایش جزیی AST، ALT و LDH (شایع و وابسته به دوز)، افزایش بیلی روبین سرم و تغییرات غیرطبیعی در سایر آزمایش های عملکرد کبد (گاهی).

متابولیک : هیپوناترمی، ترشح نامناسب ADH، سندرم فانکونی (نادر، بیشتر در کودکان مشاهده می شود)، هیپرگلیسیتمی (در بیمارانی که هیپوگلیسیتمی غیرکنونی قبلی دارند با مرگ همراه است).

در چند بیمار والپروات تولید کلیوی آمونیوم را افزایش داده است و تولید اوره را مهار کرده است. ترکیب اثر این دو عمل ممکن است موجب مسمومیت کبدی شود. افزایش بی علامت آمونیوم شایع تر و در صورت بروز نیازمند کنترل بیشتر و در نظر گرفتن قطع دارو است.

روانی: افسردگی، سایکوز، عصبانیت، بیش فعالی، ناراحتی روانی، تخریب رفتاری

متفرقه: ادم اندام ها، ضعف، پانکرانیت جاد (موارد نادری با مرگ همراه بوده است). لوپوس اریتماتوز، تب، عفونت ادراری، کاهش شنوایی، گوش درد، استخوان درد، افزایش سرفه، پنومونی، اوتیت مدیا، برادی کاردی، واسکولیت پوستی، درد در محل تزریق، واکنش در محل تزریق (حدود ۵/۲ درصد)، التهاب در محل تزریق (نادر)

ب- حین درمان مانیا

تهوع (۲۲%). خواب آلودگی (۱۹%، سرگیجه و استفراغ (۱۲%)، جراحت ناشی از تصادف (۱۱%)، شکم درد و سوء هاشمه (۹%)، راش (۶%) عوارض جانبی زیر نیز گزارش شده اند (۱ تا ۵ درصد) :

قلبی عروقی : هیپرتانسیون، هیپوتانسیون، احساس تپش قلب، هیپوتانسیون وضعیتی، تاکی کاردی، آنومالی عروقی، وازودیلاسیون.

CNS: رویاهای غیرطبیعی، راه رفتن غیرطبیعی، بی قراری، آتاکسی، واکنش گاتاتونیک، کانفیوژن، افسردگی، دوبینی، توهمات، هیپرتونی، هیپوکینزی، بی خوابی، پارستزی، افزایش رفلکس ها، دیسکینزی تاخیری، اختلالات تفکر، سرگیجه.

پوستی: آلوپسی، خشکی پوست .

گوارشی : بی اشتهایی، بی اختیاری مدفوعی، نفخ شکم، گاستروانتریت.

ادراری تناسلی: دیس منوره، سوزش ادرار، بی اختیاری ادراری

حواس ویژه: دید غیرعادی، کری، خشکی چشم ها، اختلال گوش، درد گوش، درد چشم، وزوز گوش.

متفرقه : آکیموزه ادم، ادم محیطی، آرترالژی، آرتروز، کرامپ پا، انقباض عضلانی، تنگی نفس، رینیت، درد سینه، لرز، تب و لرز، کیست، عفونت، درد گردن، سفتی گردن.

مصرف در بارداری و شیردهی

از نظر مصرف در حاملگی در گروه «D» است. ممکن است در مادرانی که طی سه ماهه اول حاملگی اسید والپروییک مصصرف می کنند، بروز نقض لوله ی عصبی افزایش یابد. این میزان مشابه میزان زنان غیرصرعی است که کودکان را مبتلا به نقص لوله عصبی دارند. غلظت اسید والپروییک در شیر ۱ تا ۱۰ درصد غلظت سرمی آن است. مشخص نیست این امر چه اثری بر شیرخوار دارد. یک مورد پورپورای ترومبوسیتوپنیک و آنمی در شیرخواری که مادرش از والپروات استفاده می کرد، رخ داده است. کودک با قطع شیردهی بهبود یافت. در تجویز به مادر شیرده احتیاط کنید.

مسمومیت و درمان

مسمومیت ممکن است موجب خواب آلودگی ، بلوک قلبی و کمای عمیق شود . نالوکسان آثار سرکوب CNS را بهلود داده است .

توجهات پزشکی – پرستاری

برای به حداقل رساندن سرکوب CNS به هنگام خواب تجویز کنید . از قطع ناگهانی دارو اجتناب کنید . در طی ۶ ماه اول درمان آزمایش های عملکرد کبد را انجام دهید . شرح حال کامل گرفته شود و بیمار به دقت معاینه شود .

آموزش بیمار – خانواده

در صورت بروز تب بدون توجیه ، گلود درد ، راش پوستی ، زرد شدن پوست یا کبودشدگی یا خونریزی غیر طبیعی به پزشک مراجعه کنید . هرگونه فقدان کنترل صرع را گزارش دهید .

شرایط نگهداری

در دمای کمتر از ۲۵ درجه سانتی گراد نگهداری شود. از رطوبت و نور دور بماند.